Nowelizacja rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie dokumentacji medycznej, która działa od stycznia 2013 roku, zapewnia spójność z innymi przepisami dotyczącymi tych samych zagadnień. Poprawiona została rozbieżność, która dotyczyła oznaczenia pacjenta.
Aktualnie w dokumentacji leczniczej powinny się znaleźć dane pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
-
nazwisko i imię,
-
data urodzenia,
-
oznaczenie płci,
-
adres miejsca zamieszkania,
-
numer PESEL (w przypadku noworodka - numer PESEL matki; osób, które nie mają nadanego numeru - inny dokument potwierdzający tożsamość),
-
nazwisko i imię przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania - gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody.
Ponadto od 1 stycznia 2013 roku dokumentacja medyczna powinna zawierać:
-
nazwę podmiotu,
-
kod identyfikacyjny, zwany kodem resortowym,
-
nazwę i adres przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego,
-
nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,
-
nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne.
Inne zmiany w prowadzeniu dokumentacji medycznej
Minister zdrowia uchylił paragraf, który określał wymagania dotyczące list oczekujących, gdyż był on powtórzeniem paragrafu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Nie ulegają jednak zmianie zasady prowadzenia list oczekujących, mimo wykreślania zasad jej prowadzenia z rozporządzenia.
Ambulatorium powinno prowadzić pełną
dokumentację medyczną (choć będzie ona tożsama z dotychczasową), lecz z samodzielnym oznaczeniem przedsiębiorstwa i listą oczekujących na udzielenie świadczeń.
W związku z wprowadzeniem, tj. indywidualnej praktyki lekarskiej, położniczej i pielęgniarskiej powstała sytuacja powielania dokumentacji medycznej - jako podmiot leczniczy oraz jako indywidualna praktyka lekarska. Dlatego wyłączono obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej dla praktyk indywidualnych.
Podmiot został zobowiązany do wskazania miejsca przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku likwidacji. W takiej sytuacji miejsce przechowywania dokumentacji wskazuje podmiot, który ulega likwidacji, a w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą - podmiot tworzący.
Podstawa prawna:
-
ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.),
-
ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. nr 112, poz. 654 ze zm.),
-
ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2012 r. poz. 159 ze zm.),
-
rozporządzenie z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. nr 252, poz. 1697 ze zm.).
Łukasz Siudak, dr n. prawnych
