Konsekwencje wykazania nieudzielonych świadczeń w ZIP

Taka kontrola musi być przeprowadzona zgodnie z zasadami przewidzianymi w art. 64 ustawy 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ustawa nie przewiduje żadnego innego sposobu kontroli, zwłaszcza możliwości zastąpienia jej tzw. wizytacją. Jeśli jednak kontrolujący okażą stosowne upoważnienie do kontroli w trybie art. 64, świadczeniodawca ma obowiązek jej umożliwienia.

Zanim dyrektor OW NFZ rozwiąże umowę bez zachowania okresu wypowiedzenia, ma obowiązek wezwać świadczeniodawcę do usunięcia uchybień w terminie co najmniej 14 dni lub dłuższym, jeżeli tak zostanie ustalone.

Zakres kontroli musi wynikać z upoważnienia do kontroli i może dotyczyć:

1. organizacji i sposobu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności;
2. udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
3. zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych, w tym przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych;
4. przestrzegania zasad wystawiania recept;
5. dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W przypadku kontroli wywołanej zawiadomieniem pacjenta o nieprawidłowościach w ZIP zakres kontroli może odnosić się praktycznie do zdarzeń z punktów 2–5. Wykazanie, że nieprawidłowości nie zaistniały, jest możliwe, jeśli w placówce świadczeniodawcy jest prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna.

Dokumentacja dowodem podczas kontroli

Dokumentacja medyczna powinna być uzupełniana na bieżąco i w sposób prawidłowy, bo to z niej wynikać będzie zasadność udzielonego świadczenia/wydania recepty i fakt udzielenia świadczenia.

Bieżące wypełnianie dokumentacji jest istotne, gdyż kontrolujący mają prawo zawiadomić o kontroli najpóźniej w chwili rozpoczęcia kontroli, a kontrolując, mają prawo domagać się dostępu do dokumentacji medycznej. Świadczeniodawca ma obowiązek ją udostępnić. Kontroler ma prawo sporządzenia odpisów lub wyciągów z dokumentacji, a w przypadku gdy zachodzi obawa utraty dowodów – zamknąć i opieczętować dokumentację w oddzielnym pomieszczeniu w miejscu prowadzenia działalności przez świadczeniodawcę.

Argument, że kontrola powinna być przeprowadzona co najmniej po 7 dniach od zawiadomienia o zamiarze kontroli, tak jak wynika to z przepisów ustawy 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, może być w tym przypadku chybiony ze względu na treść art. 79 ust. 2 pkt 2 tej ustawy, zgodnie z którym zawiadomienia z wyprzedzeniem nie stosuje się, jeśli przeprowadzenie kontroli jest niezbędne do zabezpieczenia dowodów popełnienia przestępstwa.