Zgoda na zabieg – podpis pacjenta w dokumentacji placówki medycznej

Od 1 stycznia 2021 r. podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych powinny prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. W przypadku braku warunków organizacyjno-technicznych dopuszczalne jest jej prowadzenie w postaci papierowej.

Wyjątek od reguły swobody wyboru postaci dokumentacji medycznej stanowi elektroniczna dokumentacja medyczna, na którą składają się dokumenty wytworzone w formie elektronicznej opatrzone:

• kwalifikowanym podpisem elektronicznym,
• podpisem zaufanym,
• podpisem osobistym,
• z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS.

Kwalifikowany podpis elektroniczny jest podpisem bezpiecznym ze względu na:

• jego przyporządkowanie do określonej osoby składającej podpis (wymaga się weryfikacji tożsamości takiej osoby);
• składanie podpisu za pomocą podlegających jej wyłącznej kontroli bezpiecznych urządzeń;
• możliwość rozpoznania późniejszych zmian dokumentu po naniesieniu podpisu.

Kwalifikowane podpisy elektroniczne wystawiają dostawcy usług zaufania wpisanych do rejestru ministra ds. informatyzacji prowadzonego przez Narodowe Centrum Certyfikacji. Rejestr kwalifikowanych dostawców usług zaufania można znaleźć na stronie internetowej Narodowego Centrum Certyfikacji.

Rozporządzenie umożliwia pacjentom również składanie elektronicznych oświadczeń pacjenta za pośrednictwem IKP:

• wyrażenie zgody na udzielanie informacji o stanie zdrowia,
• upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej,
• wyrażenie zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych.

Oczywiście nie każdy pacjent ma takie konto, ponieważ z żadnych przepisów nie wynika taki obowiązek.

IKP nie ma też funkcjonalności, jeżeli chodzi o wyrażanie zgody na zabieg operacyjny. Co zrobić, w przypadku gdy pacjent musi podpisać się na dokumentacji papierowej?

Jest kilka możliwości, które można wprowadzić w podmiocie leczniczym:

1) zeskanowanie dokumentacji papierowej, uwierzytelnienie jej i wprowadzenie do naszego systemu, gdzie prowadzimy dokumentację w postaci elektronicznej;
2) założenie konta pacjentowi, gdzie będzie miał swój indywidualny login i hasło, a na koncie certyfikowany podpis. Można również zbierać podpisy od pacjentów, posługując się tabletem i pacjent będzie od razu podpisywał dokument elektroniczny.

Każdy podmiot ma obowiązek poinformować pacjenta, przed złożeniem przez niego oświadczeń w tradycyjnej formie, o możliwości ich złożenia za pośrednictwem IKP i konsekwencjach z tym związanych, np. skuteczności upoważnień w każdym innym podmiocie, możliwości odwołania w każdym czasie.

Z drugiej strony brak zachowania formy pisemnej nie powoduje automatycznie nieważności oświadczenia złożonego przez pacjenta.

W tym przypadku formę pisemną zastrzega się do celów dowodowych. To z kolei pozwala odbierać oświadczenia pacjentów w formie elektronicznej (bez podpisu kwalifikowanego).

Inną kwestią jest złożenie przez pacjenta odręcznego podpisu na ekranie tabletu. Gdy od strony technicznej urządzenie rejestruje cechy biometryczne osoby składającej podpis i jest możliwość na tej podstawie ustalenia autentyczności i tożsamości osoby podpisującej, nie sposób takiemu podpisowi odmówić cech podpisu własnoręcznego.

To, czy można uznać go za podpis własnoręczny, a dokument nim opatrzony za sporządzony w formie pisemnej, nie jest już takie oczywiste.

Obecnie obowiązujące regulacje nie przewidują takiego rozwiązania i w praktyce prezentowane są różne podejścia.

Można spotkać autorów uznających dokument podpisany na ekranie tabletu za dokument sporządzony w formie pisemnej, ale niektórzy uznają, że jest to jedynie forma dokumentowa.

W praktyce oznacza to, że pacjent może podpisać zgodę, np. przy wykorzystaniu podpisu elektronicznego (innego niż kwalifikowany) lub odręcznie na tablecie, ale istnieje ryzyko, że będzie próbował uchylić się od skutków takiej zgody.

W przypadku zgody udzielonej w formie pisemnej spór sprowadziłby się do weryfikacji autentyczności złożonego podpisu, natomiast w stosunku do podpisu elektronicznego (innego niż kwalifikowany) pacjent będzie miał dużo większe możliwości jego podważenia.

Zgody można udzielić ustnie, w sposób dorozumiany lub na piśmie. W przypadku zabiegu operacyjnego albo leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta zgoda wymaga formy pisemnej.

Dopuszczalne jest wyrażenie zgody za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta lub przy użyciu podpisu osobistego.

Podpisanie oświadczenia o zgodzie na udzielanie świadczeń zdrowotnych elektronicznie, jednak bez użycia kwalifikowanego podpisu elektronicznego mimo naruszenia formy czynności prawnej nie przesądzi o nieistnieniu takiej zgody.

Ważne: Można dopuścić odbieranie zgód pacjentów drogą elektroniczną, pod warunkiem że będzie możliwe ustalenie tożsamości osoby składającej oświadczenie.

Pobierz wzory:
Zgoda pacjenta na zabieg
Oświadczenie pacjenta, że został poinformowany o możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych.